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    個人情報

    出願区分
    志望学科
    氏名


    フリガナ


    性別
    生年月日
    西暦

    年/

    月/

    日生/


    顔写真

    ※正面上半身・脱帽・無背景 3か月以内に撮影したもの

    現住所

    電話番号
    携帯番号
    メールアドレス
    特待生制度
    出身高校
    都道府県



    高等学校

    西暦

    年/

    月/

    学歴(高校を除く)
    西暦

    年/

    いずれかにチェックしてください。(高校は出身高校欄に記入してください。)

    学校名
    学部
    西暦

    年/

    保護者の承認が必要となります

    保護者氏名


    フリガナ


    続柄
    保護者電話番号
    メールアドレス

    志望動機

    以下の各項目について枠内にできるだけ詳しく記入してください。日本語で記入のこと。
    志望理由

    減免申請

    減免申請する項目にチェックをしてください。(いずれかひとつ)

    減免申請

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